BF-2021-2731 合同编号：______________________
北京市养老服务合同（养老机构版）
北京市民政局
北京市市场监督管理局
2021年7月
使用说明
1．本合同为示范文本，供本市养老机构与入住老年人及其代理人之间签订养老服务合同时使用。当事人可以使用本合同，也可以参照本合同自行制定合同文本。
2．本示范文本所称养老机构是指依法在市场监管或民政部门办理登记并在民政局备案，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构。
入住老年人及代理人在签订合同前，要注意查看养老机构的经营资质。
3．当事人应当结合具体情况选定本示范文本的选择性条款，划线处应当以文字形式填写完整。文中“□”中选择内容，以划“√”方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在文中“□”中以划“×”，以示删除。
4．当事人可以针对本合同文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据养老服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议，但补充的内容不得减轻或者免除应当由养老机构承担的责任。
5．养老机构有义务就合同重大事项对老年人及其代理人等进行提示。老年人及其代理人等应当审慎签订合同，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。
6．当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下，各方当事人都有权持有至少一份合同原件。
7．本示范文本由北京市民政局、北京市市场监督管理局共同制定。
甲方（养老机构）：
名称：______________________
统一社会信用代码：______________________
机构备案号：______________________
通信地址：______________________邮编：______________________
机构电话：______________________机构邮箱：______________________
法定代表人：______________________联系电话：______________________
乙方（入住老年人）：
姓名：______________________性别： 民族： 国籍：
证件类型：□居民身份证□护照□港澳通行证□台湾通行证
证件号码：______________________
户籍所在地：____________________邮编：______________________
家庭住址：______________________邮编：______________________
手机号码：______________________电子邮箱：______________________
丙方（代理人系自然人）：
姓名：______________________ 性别： 国籍： 与乙方关系：______________________
手机号码：______________________ 电子邮箱：______________________
证件类型：□居民身份证□护照□港澳通行证□台湾通行证
证件号码：______________________
户籍所在地：______________________ 邮编：______________________
经常居住地：______________________ 邮编：______________________
工作单位：______________________ 联系电话：______________________
单位地址：______________________ 邮编：______________________
通信地址：______________________
丙方（代理人系单位）：
单位名称：______________________
通信地址：______________________ 邮编：______________________
联系电话：______________________ 电子邮箱：______________________
法定代表人（或负责人）：______________________
单位联系人：______________________ 性别：
手机号码：______________________ 电子邮箱：______________________
丁方（紧急联系人）：
姓名：______________________ 性别： 国籍： 与乙方关系：______________________
手机号码：______________________电子邮箱：______________________
证件类型：□居民身份证□护照□港澳通行证□台湾通行证
证件号码：______________________
户籍所在地：______________________邮编：______________________
经常居住地：______________________邮编：______________________
工作单位：______________________联系电话：______________________
单位地址：______________________邮编：______________________
通信地址：______________________
甲方、乙方、丙方（代理人）、丁方（紧急联系人）依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《北京市老年人权益保障条例》《养老机构管理办法》等法律法规规定，本着平等、自愿、诚实守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行。
第一条 乙方入住的条件及程序
1.1乙方入住条件
（1）原则上年满60周岁；
（2）无精神疾病、无传染性疾病；
（3）无其他不适宜入住的情形：______________________。
1.2入住程序
1.2.1乙方、丙方应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印件。丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记材料的复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件。
乙方和丙方不属于法定代理关系的应当向甲方提交授权委托书。
乙方、丙方的身份证件复印件和授权委托书作为本合同的附件一。
1.2.2乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙方健康状况、用药情况及过往病史，如实填写《入住登记表》，《入住登记表》作为本合同附件二。
1.2.3乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读并签字《______________________养老机构入住须知》，《______________________养老机构入住须知》作为本合同附件三。
1.2.4乙方、丙方应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》。《体检报告》作为本合同附件四。
1.2.5老年人能力综合评估
甲方根据乙方的《入住登记表》《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合评估，确定乙方的能力综合评估结果为（在下面的选项中，选中的打√，不选的打×）：
□4级能力完好
□3级轻度失能
□2级中度失能
□1级重度失能
乙方、丙方认可甲方进行的老年人能力综合评估结果，评估结果作为本合同的附件五。
第二条 服务地点及服务设施
2.1甲方为乙方提供养老服务的地点为：______________________（写明养老机构的具体门牌号）。
2.2乙方选择入住的房间类型为（在下面的选项中，选中的打√，不选的打×）：
□单间□双人间□三人间□多人间（四人及以上，含四人）
□其他______________________（例如：包房等）。
2.3乙方选择的具体房间床位为：______________________。
2.4乙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在符合分区管理要求的情况下应尽量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍按本合同约定的房间履行。
2.5甲方提供的服务设施设备除了住宿的房屋外，还包括房间内设施设备和公共设施设备，具体明细见《设施设备清单》(本合同附件六)。甲方应向乙方和丙方出示养老机构的房屋产权证明或房屋租赁合同，乙方和丙方有权拍照留存。
第三条 服务内容与质量标准
3.1甲方根据本市老年人能力综合评估实施办法和相关标准、《入住登记表》《体检报告》及对乙方的老年人能力综合评估结果，对乙方进行照料护理等级评价，经甲方与乙方或丙方商定，确定甲方向乙方提供的照料护理等级和服务项目，具体明细见《首次服务项目确认表》(本合同附件七)。
3.2在本合同履行过程中，甲方每年免费对乙方进行一次老年人能力综合评估。如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理等级的，甲方应当及时重新进行老年人能力综合评估。甲方确定或者变更乙方照料护理等级，应当经乙方、丙方同意。乙方、丙方同意变更照料护理等级的，应当签署《变更事项确认表》，《变更事项确认表》作为本合同附件八。乙方、丙方对重新评估结果有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用的，乙方、丙方应当签署《变更事项确认表》。
3.3甲方根据乙方需要，协助提供国家标准、本市地方标准、行业标准、企业标准。甲方向乙方提供服务的质量标准应当符合国家和本市的规定，符合相关国家标准、行业标准和本市地方标准的要求。在本合同履行期间如国家和本市颁布相关新标准的，甲方应当执行新标准。如甲方提供服务的质量标准优于国家和本市规定的服务质量标准的，则按照甲方的质量标准执行。
第四条 收费标准及费用的支付
4.1养老服务费用
4.1.1甲方提供的各种服务项目及其收费标准应当在养老机构内公共区域的显著位置进行公示，服务项目及其收费标准作为本合同附件九。
4.1.2根据乙方入住时所选择的房间、照料护理等级及服务项目，乙方入住甲方的养老服务总费用为
_____ 元/月，包括：
（1）床位费：
元/月（床位费包含水电费、空调费、供暖费等费用在内）；
（2）服务费：_____ 元/月；
（3）膳食费：_____ 元/月；
（4）其他费用：______________________。
4.1.3服务费用按下列第 种支付方式支付：
（1）按月支付（每月_____ 日前支付下一个月的养老服务费用）；
（2）按季支付（每年_____ 月_____ 日、_____ 月_____ 日、_____ 月_____ 日、_____ 月_____ 日前支付养老服务费用）。
4.1.4试住期（在下列选项中，选中的打√，不选的打×）
□乙方按以上标准，根据实际入住天数结算费用
□乙方只需按以上标准支付膳食费，无需支付其他费用。
□其他支付方式：______________________ 。
4.1.5乙方因就医或者其他原因不在甲方入住，但是应乙方、丙方的要求保留房间或者床位的，应当向甲方支付床位费。
4.1.6乙方因疫情防控被采取隔离措施的，所发生的隔离费用按照乙方被隔离的原因确定。如果乙方被隔离的原因与甲方无关，则隔离费用全部由乙方承担；如果乙方被隔离是由于甲方原因所致，则隔离费用全部由甲方承担。
4.1.7本合同履行期间，如乙方应当变更照料护理等级或者物价发生重大变化的，服务费用按照下列约定处理：
4.1.7.1乙方、丙方同意变更照料护理等级的，应当按照《变更事项确认表》或者补充协议的约定支付费用。
4.1.7.2乙方、丙方不同意变更照料护理等级的，则甲方仍然按原照料护理等级提供服务并收取费用。因乙方不同意变更照料护理等级所产生的风险与后果，由乙方和丙方承担。
4.1.7.3乙方、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后7日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方按变更的服务方案提供服务的，则乙方应当按照变更服务方案的服务项目支付费用。
4.1.7.4食品、材料、劳动力等市场价格发生重大变化，致使甲方服务成本急剧上升（单项价格涨幅达到10%）的，甲方有权要求按照价格涨幅增加费用；服务成本显著下降（单项价格跌幅达到10%）的，乙方有权要求按照价格跌幅减少费用。前述价格涨跌指数，以政府统计部门公布的数据为准。费用调整前60日，告知乙方和丙方，报区民政局备案。
4.1.8在本合同约定的期限届满后，如各方未续订书面合同，但乙方继续入住甲方的，在甲方提供实际服务的期间，乙方应当按照该期间的甲方收费标准支付费用并承担违约责任。
4.1.9甲方在收到服务费用后应当给乙方出具发票或符合政府相关部门要求的等额收费凭证。
4.2入住保证金
4.2.1在签订本合同时，乙方应当向甲方交纳入住保证金，金额为人民币 _____元（大写：______________________ 元）（入住保证金数额不得超过月养老服务费用标准的四倍）。
4.2.2入住保证金可用于抵扣乙方欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金，以及乙方出现突发情况救治时需支付的医疗费。
4.2.3如乙方未按合同约定足额支付养老服务费用且经甲方书面催告后仍不支付超过3日的，则甲方有权从入住保证金中直接扣除拖欠的费用。
4.2.4入住保证金被抵扣或者扣除后，乙方应当在收到甲方通知后 _____日内补足。
4.2.5除本合同明确约定的入住保证金的用途外，甲方不得将入住保证金挪作他用。在合同期满终止或者被依法解除时，入住保证金在扣除应结清的相关费用后如有余额的，甲方应当把入住保证金的余额无息返还乙方。
4.3其他事宜
4.3.1甲方应当严格按照本合同的约定收取乙方的服务费用，不得要求乙方、丙方一次性提前预付入住期间的全部服务费用。
4.3.2重要提示：大额度预付式消费存在风险，需谨慎选择。
4.3.37天冷静期。乙方自签署本合同的次日起，有7天冷静期，冷静期期间，在未入住机构的情况下，有权无条件解除本合同，乙方经与甲方以□书面□电子邮件□短信□微信□其他 _____方式确认退费申请后，甲方应于15个工作日内一次性返还全部预付费用。
4.3.4甲方不得代管乙方的养老助残卡。
4.3.5本合同终止、被解除或者不定期服务关系被解除，涉及甲方应当给乙方、丙方退费的，如乙方、丙方系通过银行（含微信、支付宝）转账付款的，则甲方应当把退款金额原路退回乙方、丙方的银行（含微信、支付宝）账户；如乙方、丙方系现金付款的，则甲方可以把退款金额转账至乙方、丙方的银行（含微信、支付宝）账户，也可以现金形式退还给乙方、丙方。
第五条 合同期限及合同期满的处理
5.1本合同服务期限为 _____年（月），自 _____年 _____月 _____日至
_____年 _____月 _____日止。其中，试住期为 _____日，自 _____年 _____月 _____日至 _____年 _____月 _____日止。
5.2为了节约资源和提高工作效率，各方在本合同期满前30日内同意按照本合同的条款续约的，可以直接签订补充协议续约。各方如需对续约的条款内容进行变更的，可以针对变更的内容签订续约的补充协议。
5.3如果各方未能在合同期满前30日内就续约事项达成一致、且乙方在合同期满后亦不再继续入住甲方的，则乙方应当在合同到期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。
5.4本合同约定的期限届满后，如各方未续订书面合同，但乙方继续入住甲方，甲方继续向乙方提供实际服务的，视为不定期服务。在不定期服务期间，甲方有权随时要求解除不定期服务关系，但是应当提前7日通知对方。通知到达对方时，不定期服务关系解除。乙方应当在不定期服务关系解除之日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。
5.5当出现5.3款或者5.4款约定的情形时，为保障乙方安全，乙方和丙方同意，乙方及丙方以外的人接走乙方时，应当征得乙方或丙方的同意。未经乙方或丙方同意，其他任何人均无权将乙方接离甲方。
第六条 甲方的权利义务
6.1甲方的权利
6.1.1有权按照本合同的约定收取服务费用。
6.1.2有权依法依规制订、修改养老管理服务规章制度。
6.1.3有权拒收不适合乙方身体状况的食品、非医嘱药品及具有危险性的物品。
6.1.4在法律允许范围内，可以合理使用乙方入住期间信息资料，如纪念、收藏、活动展览等，但不得以营利为目的使用乙方的信息资料。
6.1.5在征得乙方或丙方以及同住一室的其他老年人同意后，可以在乙方入住的房间安装监控录像设备，录制并保存录像视频，录像视频保存期限为90日。
6.2甲方的义务
6.2.1应当按照建筑、消防、食品安全、医疗卫生、特种设备等法律法规和强制性标准开展服务活动，按照国家、本市、行业有关养老服务质量标准和规范的要求以及本合同的约定为乙方提供养老服务，具体详见《国家、行业和北京市地方标准清单》附件十
6.2.2应当依照其登记类型、经营性质、运营方式、设施设备条件、管理水平、服务质量、照料护理等级等因素合理确定服务项目的收费标准，并遵守国家和地方政府价格管理有关规定。
6.2.3甲方制订、修改的涉及乙方权利义务的管理服务规章制度和各类服务项目收费标准，应当在养老机构内的公共区域显著位置进行公示，并按照公示的规章制度为乙方提供管理服务。
6.2.4应当按照合同约定提供服务设施，并确保服务场所、设施符合国家标准、行业标准和本市地方标准。
6.2.5应当按照规定配备符合比例要求的有资质的各类养老服务人员；保证从事医疗、康复、社会工作、心理咨询等服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。
6.2.6应当开展适合乙方的文化、教育、体育、娱乐活动，丰富乙方的精神文化生活。开展前述活动时，应当为乙方提供必要的安全防护措施。
6.2.7自乙方或丙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应当按照卫生部门的规定及相关医嘱，为乙方提供相应的药品管理服务。
6.2.8在乙方突发危重疾病时，甲方应当尽己所能采取必要救助措施，及时联系救护车，派人陪同，转送医疗机构救治，并通知丙方；在乙方突发其他紧急情况时，应当及时采取必要救助措施，并通知丙方。
6.2.9当甲方发现乙方为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，应当及时依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理，并通知丙方，检查、处理的相关费用全部由乙方及丙方负担。
6.2.10定期组织乙方参加体检，对乙方的健康状况进行监测；依法依规建立健全老年人信息档案，妥善保存乙方的《入住登记表》《体检报告》等健康档案以及费用开支等相关原始资料；对服务期间获取的视频监控影像资料、乙方档案资料以及其他个人信息予以保密，除因法定事由需要披露外，不得泄露。
6.2.11应当为乙方的家庭成员或者其他亲友看望或者问候乙方提供便利，为乙方联系家庭成员提供帮助。
6.2.12应当尊重乙方，保护乙方的人格尊严，尽力合理地保障乙方的人身财产安全，接受乙方或丙方的合理建议和监督。
6.2.13在履行本合同过程中，应当节约资源，避免污染环境。
6.2.14如发生疫情等特殊情况，应当贯彻执行政府部门的防控政策规定，积极落实疫情防控措施，并对乙方或丙方做好解释工作。
6.2.15对与乙方或丙方进行重要事项沟通确认的音视频或其他记录文件应按老年人信息档案管理要求进行保存。
6.2.16因经营陷入困境、丧失养老服务资质、经营场所毁损、灭失或者被政府强制收回、拆除、征收、征用、责令整改、停业或者关闭等原因，导致甲方暂停或者终止服务的，在暂停或者终止服务前，应当依法妥善安置乙方。应在暂停或者终止服务60日前，就安置事宜进行公示，并通知乙方和丙方。
第七条 乙方的权利义务
7.1乙方的权利
7.1.1委托丙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、终止、续约等有关的全部事项，并认可代理行为，接受代理结果。
7.1.2有权按照本合同的约定获得甲方提供的养老服务。
7.1.3有权对甲方的管理服务提出批评和建议。
7.1.4有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案，对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权。
7.1.5有权参加甲方组织的适合乙方健康状况的活动。
7.1.6享有人身自由权、隐私权，人格尊严和财产不受侵犯。
7.1.7有权在突发疾病的情况下获得甲方及时、必要的医疗帮助。
7.2乙方的义务
7.2.1应当按照本合同约定的时间和金额支付养老服务费用。自行承担在医院就医治疗所发生的医疗费、住院押金等一切费用。对于甲方垫付的费用应及时结清。
7.2.2应当如实提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况、药品使用情况等信息），并确保真实、有效、无虚假与隐瞒，如实填写《入住登记表》。
7.2.3应当配合甲方做好持续评估，确认照料护理等级，配合甲方参加二级以上医院的定期体检，并承担体检费用。
7.2.4应当自觉遵守甲方的规章制度，维护甲方正常运营秩序。爱护甲方的设施设备，不得改变或者破坏入住房间及其设施设备。未经甲方书面同意，不得在房间内添置任何设施设备。
7.2.5为了乙方的安全，未经甲方书面同意，不得带入电器，不得违规使用电器；不得存放危险物品。
7.2.6不得在房间内和甲方的禁烟区吸烟；不得酗酒。
7.2.7乙方因疾病需要治疗的，在治疗期间应当遵守医嘱，配合治疗。如外出就医需在医院观察治疗的，应当及时通知甲方。
7.2.8不得私自留宿他人。外出应当做好请假、销假登记，在外留宿应当及时通知甲方。
7.2.9如损坏甲方设施设备的，应当按照《设施设备清单》上标明的价格赔偿甲方损失。
7.2.10对于甲方的管理服务，应当予以配合。
第八条 丙方的权利义务
8.1丙方的权利
8.1.1有权依据法律规定或者与乙方的约定，接受乙方的指定，代理乙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、终止、续约等有关的全部事项，维护乙方的合法权益。
8.1.2有权对甲方的管理服务提出批评建议。
8.1.3对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等享有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案。
8.1.4享有对乙方的探视权。
8.1.5如乙方出现突发紧急或者意外情况的，有权要求甲方提供相关信息。
8.2丙方的义务
8.2.1在乙方入住前应当如实向甲方提供乙方的情况（如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等），协助乙方如实填写《入住登记表》，并确保真实、有效、无虚假与隐瞒。
8.2.2应当劝导乙方自觉遵守甲方的规章制度、接受管理服务、爱护甲方的各项服务设施。
8.2.3应当经常与乙方沟通、探视，满足乙方的精神需求。
8.2.4如若家庭情况、通信地址、联系电话等信息发生变更的，应当及时通知甲方。
8.2.5应当遵守甲方的规章制度，维护甲方正常服务秩序。对乙方的探视不得影响甲方的正常管理与服务。
8.2.6应当就乙方在本合同项下对甲方所负的债务向甲方承担连带保证责任。保证期间为主债务履行期限届满之日起两年。保证的范围为：乙方在本合同项下应当向甲方支付的养老服务费用、违约金、损害赔偿金和甲方实现债权所发生的诉讼费/仲裁费、保全费、律师费等费用。
8.2.7如乙方属于限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的，应当依法履行乙方监护人的职责。
8.2.8对于乙方造成甲方损害或他人人身、财产损害的，应当承担连带赔偿责任。
8.2.9应当及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。
8.2.10如乙方需要外出就医的，应当在接到甲方通知后及时携乙方到医院就诊，劝导乙方遵守医嘱、配合治疗，并向甲方如实告知乙方的就医情况。
8.2.11如乙方突发危重疾病，应当在接到甲方电话通知后及时赶达医院，负责处理乙方的治疗事宜。
8.2.12对于甲方为乙方提供的管理服务，应当尽力配合。
8.2.13如乙方在入住甲方期间去世的,应当及时处理乙方的善后事宜并支付相关费用。
8.3在甲方联系不到丙方或者丙方拒绝履行义务时，丁方即自动成为丙方，享受丙方的全部权利并承担丙方的全部义务。
第九条 合同的变更、终止和解除
9.1合同的变更
在本合同履行过程中，各方经协商一致，可以签订补充协议，变更乙方照料护理等级、丙方、服务项目、服务费用、合同期限以及其他事项。
9.2合同的终止
出现下列情形之一的，本合同终止：
9.2.1甲方主体终止、责令停业或者关闭或者养老服务场所毁损、灭失或者被政府强制收回、拆除、征收、征用的。
9.2.2本合同约定的期限届满，各方未续订书面合同且乙方未在甲方继续入住的。
9.2.3法律规定的其他终止情形。
9.3合同的解除
9.3.1出现下列情形之一的，乙方有权解除本合同：
(1)甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方或丙方书面提出后15日内不改正的。
(2)因甲方或甲方工作人员的故意或者重大过失造成乙方人身或重大财产损害的。
(3)乙方首次入住30日内不适应居住环境或管理方式的；
(4)本合同履行过程中，乙方或丙方提前30日书面通知甲方解除合同并结清服务费用的。
(5)乙方因疾病或者其他原因离开甲方的，但乙方或丙方要求保留房间或者床位的除外。
9.3.2出现下列情形之一的，甲方有权解除本合同：
(1)乙方无故拖欠各项费用，或逾期未补足入住保证金超过15日，经甲方催告后7日内仍不支付的。
(2)乙方或丙方拒不配合，导致甲方的运营秩序无法正常维持的。
(3)乙方出现精神障碍、患有必须隔离治疗的疾病或者具有暴力倾向等人身危险的。
(4)乙方无法适应集体生活或者出现不适宜继续入住的其他情况的。
9.3.3出现下列情形之一的，甲乙双方都有权解除本合同：
(1)乙方或丙方对评估结果如有异议，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用，但乙方或丙方拒绝签署《变更事项确认表》，或者乙方或丙方对评估结果有异议，但又不自行向有资质的第三方机构申请复评的。
(2)如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，在甲方提出变更的服务方案后，乙方和丙方拒绝变更服务方案的。
第十条 重大事项的特别约定
10.1必要的保护性约束措施
为了乙方的健康和安全，在乙方出现机能衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主、危及自身或他人时，经丙方同意后，甲方有权对乙方采取必要的保护性约束措施。但在紧急情况下，如不采取必要的保护性约束措施将危及乙方自身或他人安全的，则甲方有权在征得丙方同意之前采取必要的保护性约束措施，并及时通知丙方。
甲方对乙方采取上述约束措施的，应当对采取约束措施的全过程进行现场同步录像并保存录像资料，保存期限为90日。在录像资料保存期限内，丙方要求查看录像资料的，甲方应当及时提供。
10.2乙方突发疾病或身体损伤等紧急情况的处理
乙方在入住期间突发疾病（含危重疾病）、身体伤害等紧急情况，需要施行手术、特殊检查或者特殊治疗的，如果乙方或丙方与甲方签订了《事项委托协议》（附件十一）的，则甲方根据该委托协议的约定，就乙方手术、特殊检查或者特殊治疗代为签字所产生的一切风险和全部后果，由乙方及丙方承担，甲方不承担责任。
10.3丙方与甲方联系中断的责任承担
在乙方出现突发危重疾病、精神状况恶化、去世等重大情况时，如因甲方无法联系到丙方，从而导致贻误抢救治疗、无法处理善后等后果的，丙方应当承担全部责任。甲方在按照本合同的约定履行相应义务后，不承担责任。
10.4乙方去世的善后及相关费用
乙方在入住甲方期间去世的，甲方应当及时通知丙方，由丙方负责善后事宜并承担相关费用。甲方如与丙方无法取得联系的，应当及时联系殡仪馆妥善保存乙方遗体，因此发生的费用由丙方承担（甲方垫付费用的，可以直接从入住保证金中扣除）。
10.5其他情形下责任的承担
10.5.1在乙方入住甲方期间，甲方应当告知乙方不能食用与其身体状况不适宜的食品，乙方因食用他人带入的食品等原因造成损害的，甲方应当及时通知丙方，乙方应当自行承担责任。
10.5.2在乙方入住甲方期间，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方因自身身体原因患病或因疾病去世所产生的后果不承担责任。
10.5.3在乙方属于完全民事行为能力人时，因乙方过错造成其自身或者他人损害的，由乙方根据过错承担相应责任；在乙方属于限制民事行为能力人或无民事行为能力人时，造成其自身或者他人损害的，应由乙方或者丙方承担相应责任。甲方未充分履行安全保障义务的，需依法承担相应责任。
10.5.4乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担全部责任。
10.5.5乙方需外出就医，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊的，由此造成的一切后果由丙方承担；丙方拒绝及时携乙方就诊的，为了乙方的健康，甲方可以派人陪同送医。但是甲方对于陪同送医的后果不承担责任，由乙方和丙方承担责任。
10.5.6对于乙方在入住期间处于痴呆、意识不清等认知障碍状态下向甲方提出的要求，甲方有权拒绝且不属于违约，但是甲方应当将乙方认知障碍的情况及时告知丙方。
10.6本合同关于乙方、丙方义务责任的约定，并不免除对乙方负有法定赡养或扶养义务的其他人的法定责任。
10.7本条约定的上述各款内容，甲方应当逐条向乙方、丙方讲解，乙方、丙方在听取甲方讲解并认可上述各款内容的前提下，与甲方签订本合同。
第十一条 违约责任
11.1因甲方及其工作人员的过错，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿损失。
11.2甲方提供的服务不符合约定的质量标准，乙方有权要求甲方减少相应的收费，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿损失。
11.3甲方或其工作人员侵犯乙方或者丙方知情权的，乙方或者丙方有权要求甲方改正，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿损失。
11.4因乙方原因造成甲方或第三人损害的，乙方和丙方应当承担赔偿责任。
11.5乙方或丙方逾期补足入住保证金的，每逾期一日按应补足金额的万分之 向甲方支付逾期付款违约金（违约金比例不得超过万分之三，违约金总额不超过应补足金额的30%）。
11.6乙方拖欠甲方养老服务费用或者其他应付款项的，每逾期一日按逾期支付费用金额的万分之 向甲方支付逾期付款违约金（违约金比例不得超过万分之三，违约金总额不超过逾期支付费用金额的30%）。
11.7本合同期满终止、被依法解除或者不定期服务关系被解除后，乙方既未搬离甲方又不支付服务费用的，应当自合同期满终止、被解除或不定期服务关系被解除的次日起，按照养老服务费用每日金额的二倍向甲方支付房屋占用费。造成甲方经济损失的，乙方和丙方还应当赔偿损失。
第十二条 不可抗力
12.1甲、乙双方中的任何一方因遭受不可抗力导致未能履行其在本合同下的全部或部分义务的，不承担违约责任。遭受不可抗力的一方应及时将发生不可抗力的情形通知对方，并在15个工作日内将不可抗力发生的有效证明提供给对方。
12.2不可抗力指在签订合同时不可预见，在合同履行过程中不可避免且不能克服的自然灾害和社会性突发事件，包括但不限于疫情、地震、海啸、骚乱、戒严、暴动、战争、政府行为等其他情形。
12.3因不可抗力导致本合同无法履行的，遭受不可抗力的一方应在不可抗力发生后及时通知合同其他当事人，本合同自动解除，各方互不承担违约责任。甲方、乙方和丙方应积极协调，妥善安置乙方，协助乙方转至其他养老院或者回到家中。
第十三条 纠纷的解决方式
因本合同产生的纠纷，各方应当首先协商解决。协商不成的，可以向人民调解委员会或者行业协会申请调解，也可以向相关政府部门投诉。或者按下列第 种方式处理：
（1）依法向 区人民法院起诉。
（2）提交 仲裁委员会仲裁。
第十四条 通知与送达
14.1本合同所载明的甲方、乙方、丙方的通信地址和联系电话，在诉讼或仲裁中作为法院或仲裁机构的有效送达地址和联系电话。一方变更通信地址和联系电话的，应于变更之日书面告知对方。
14.2一方给对方发出的通知，按照下列情形确定通知送达对方的时间：
14.2.1采用邮寄送达的，回执上注明的收件日期为送达日。
14.2.2采用手机短信、微信等即时通信方式发送通知的，通知发送到收件方的手机时即为送达。
14.2.3采用电子邮件发送通知的，通知进入收件方邮箱时即为送达。
14.2.4采用传真发送通知的，收件方的传真机接收通知时即为送达。
14.3因收件方的通信地址、手机号码、传真、微信号、电子邮箱等信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成通知无法送达的，由收件方自行承担由此引起的一切后果和责任。
第十五条 当事人约定的其他事项
15.1乙方属于完全民事行为能力人的，在本合同履行过程中如乙方与丙方对同一事项的意见不相同，则在乙方非处于紧急情况时，以乙方的意见为准；在乙方处于紧急情况时，以丙方的意见为准。
15.2乙方属于无民事行为能力或者限制民事行为人的，在本合同履行过程中如乙方与丙方对同一事项的意见不相同，则以丙方的意见为准。
15.3本合同或者附件没有约定的事项，各方可以另行约定。
第十六条 合同生效及附件
16.1本合同一式 份，甲方、乙方、丙方各执一份，自各方签字或盖章之日生效。
16.2本合同的附件如下：
附件1：乙方、丙方的身份证件复印件和授权委托书
附件2：《入住登记表》
附件3：《 养老机构入住须知》
附件4：《体检报告》
附件5：老年人能力综合评估结果
附件6：《设施设备清单》
附件7：《首次服务项目确认表》
附件8：《变更事项确认表》
附件9：服务项目及收费标准
附件10：《国家、行业和北京市地方标准清单》
附件11：《安全风险告知书》
16.3经甲方与乙方、丙方协商一致，本合同还包括以下附件：
□附件12：《事项委托协议》
□附件13：《药品保管服务须知》
□附件14：《限制外出告知书》
□附件15：《拒绝转院治疗风险告知书》
□附件16：《物品保管协议》
□其他附件：______________________。
16.4本合同附件系本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。
甲方：（盖章）
法定代表人或授权代表：
日期：
乙方（签名或者按指印）：
丙方（系自然人的，签名）：
日期：
丙方（系单位的，盖章）：
法定代表人/授权代表：
日期：
丁方（签名）：
日期：
签订地点:______________________
附件1
乙方、丙方(代理人)身份证件、户口本复印件及授权委托书 乙方有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）
|
丙方：代理人（系自然人的）有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）
|
丙方：代理人（系单位的）的有效注册登记材料复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件（身份证件需正反面复印）
|
授权委托书
委托人：
身份证件号码：
代理人（自然人）：
身份证件号码：
电子邮箱：
代理人（单位）：
法定代表人（或负责人）：
我因入住养老机构的需要，特委托授权代理人代我处理相关事宜。
一、代理权限
代理权限为特别授权。
二、委托事项
1.全权代理我处理与养老机构因养老服务合同的订立、履行、变更、解除、终止、续订等有关的全部事项；
2.在养老服务合同履行期间，如果我丧失或者部分丧失民事行为能力，则由代理人担任我的监护人，履行监护职责，代为实施民事法律行为，保护我的人身权利、财产权利以及其他合法权益。
三、委托期限
委托期限自我和代理人在本授权委托书上签字之日起至养老服务合同完毕并结清全部债权债务时止。
四、效力
1.代理人的代理行为，均视同我本人亲自实施的行为。对于代理人所为的代理行为以及代理结果，我均无条件地承认和接受。
2.本授权委托书一经签署，即生法律效力，并提交给养老机构作为养老服务合同的附件。
3.如果我变更代理人，将及时向养老机构提交变更后的授权委托书。
委托人（指模并签名）： 日期：
代理人（指模或盖章）： 日期：
乙方属于限制民事行为能力或者无民事行为人，且代理人与乙方不是近亲属关系的，代理人具有监护人资格的证明材料
|
丁方：紧急联系人的有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）
|
附件2
入住登记表
入住编号：______________________ 填写日期： 年 月 日
老年人 |
| 性别 | □男□女 | 年龄 |
| 照片 | ||||||||
国籍 |
| 出生日期 |
|
| ||||||||||
籍贯 |
| 户籍地 |
| |||||||||||
民族 | □汉族□其他：_______ | 政治面貌 |
| |||||||||||
婚姻状况 | □未婚□已婚□丧偶□离异□未说明婚姻情况 | |||||||||||||
证件类型 |
| 证件号码 |
| |||||||||||
文化程度 | □文盲半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详 | |||||||||||||
原单位 |
| 原职业 |
| |||||||||||
居住地址 |
| 电话 |
| |||||||||||
代理人 | 姓名/名称 |
| 关系 |
| 手机号码 |
| ||||||||
证件类型 |
| 证件号码 |
| |||||||||||
通信地址 |
| 电子邮箱 |
| |||||||||||
紧急联系人 | 姓名 |
| 关系 |
| 手机号码 |
| ||||||||
证件类型 |
| 证件号码 |
| |||||||||||
通信地址 |
| 电子邮箱 |
| |||||||||||
医保定点医院 |
| 社保卡号 |
| |||||||||||
医疗费用支付方式 | □城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□全公费 □新型农村合作医疗□商业医疗保险□全自费□其他 | |||||||||||||
经济来源 | □退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他补贴：________ | |||||||||||||
入住前住处 | □家（□独居□配偶□子女□保姆□其他：________________）□医院 □其他养老机构（名称：____________,入住时间：________离开原因：__________） | |||||||||||||
入住机构原因 |
| |||||||||||||
健康状况 | 既往史 | □无□有：疾病名称： ，确诊时间 疾病名称： ，确诊时间 | ||||||||||||
□无□有：手术名称： ，手术时间 手术名称： ，手术时间 | ||||||||||||||
□无□有：外伤部位： ，发生时间 外伤部位： ，发生时间 | ||||||||||||||
现患疾病 | 疾病名称： ，确诊时间： ，目前状况： 疾病名称： ，确诊时间： ，目前状况： | |||||||||||||
就医情况 | 固定时间就诊：□无□有（原因： ，频率___次/___月） | |||||||||||||
近一年内住院情况：□未住院□住过院（住院次数：____次） 入/出院时间：______至______，原因： ，医院名称：___________ 入/出院时间：______至______，原因： ，医院名称：___________ | ||||||||||||||
近一年内急诊情况：□未去过□去过急诊（去急诊次数：___次） 就诊时间：________，原因： ，医院名称：__________ | ||||||||||||||
用药情况 | 药品名称 | 剂量 | 频次 | 时间 | 用法 | |||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
不适症状（近一个月内情况） | □无症状□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□慢性咳嗽□咳痰□呼吸困难□多饮 □多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□手脚麻木□视力模糊□眼花□耳鸣□尿急 □尿痛□便秘□腹泻□恶心呕吐□食欲减退□乳房胀痛□体位性低血压 □其他：______________________ | |||||||||||||
过敏史 | 药物过敏：□无□有：______________________ 食物过敏：□无□有：______________________ 环境过敏：□无□有：______________________ | |||||||||||||
老年综合征（近三月内情况） | 跌倒：□无□有：次数、地点 记忆下降：□无□有具体表现 体重下降：□无□有：下降重量（kg） 小便失禁：□无□有：次数 睡眠障碍：□无□有：□睡眠增多□睡眠减少□异常行为______________________ 疼痛：□无□有：疼痛部位______________________ 视力异常：□无□有：□老视□近视□远视，度数（左、右眼） 听力下降：□无□有：具体表现______________________ | |||||||||||||
精神状况（近三月内情况） | □无□有：□游走□日夜颠倒□语言攻击行为□肢体攻击行为□对物品的攻击行为□妄想□幻觉□焦虑/恐惧□自伤/自杀□重复行为□其他状况：_____________________ | |||||||||||||
语言表达 | □流利□含糊□体语□失语□其他：______________________ | |||||||||||||
其他特别说明事项：
| ||||||||||||||
本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。 入住人（签名）： 代理人（签名或盖章）： 紧急联系人（签名）： | ||||||||||||||
注：1．本表应当如实填写。 2．在选中的“□”打“√”表示确认，不选的在“□”打“×” | ||||||||||||||
附件3
______________________ 养老机构入住须知
尊敬的______________________ ：
您好！欢迎您入住我院。为了维持养老机构优雅、舒适、安全的生活环境，营造健康、和谐、幸福的生活氛围，共同创建良好秩序，让您颐养天年，我院特制定本入住须知，请严格遵守。
第一章 总则
第一条 本入住须知适用于您、您的代理人、紧急联系人、您的近亲属和前来探视您的人员（以下简称“相关人员”）。
第二条 根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《养老机构管理办法》、《养老机构服务安全基本规范》（GB38600—2019）等相关政策文件规定，为了充分保障您的合法权利，您及相关人员均应当遵守我院养老管理服务的规章制度。
第二章 院区文明
第三条 您及相关人员应当爱护我院公共设施，不能擅自对居室进行装修、分割改造，也不能在居室外安装、搭建任何设施设备。
若您发现设施设备毁损应及时告知我院，切勿私自维修。
第四条 请遵守社会公德，保持公共环境清洁卫生、整洁、美观，请勿携带宠物入院。
第五条 举止文明，维护养老机构秩序。
第三章 安全防范
第六条 请您注意消防安全，请勿在公共区域和消防逃生通道放置杂物，不要挪动遮挡公用区域的安全设施设备。
严禁使用明火，严禁使用大功率电器，如电饭锅、电磁炉等；
严禁在房间和院内禁烟区吸烟，严禁燃放烟花爆竹。
第七条 遵守我院出入管理制度，未经同意不要带他人入院，不能留宿他人。
第八条 切勿携带危险、有毒、易燃、易爆、易腐烂及具有强烈异味的物品进入我院。
第九条 请勿擅自使用刀具等利器、物品。如需使用的，由我院根据您的身心状况决定是否同意。如果我院同意您使用，请一定要注意安全。
第十条 请妥善保管您的财物，不要在房间存放过多现金，不要把贵重物品带入我院。
如您出现身体异常、情绪行为以及家庭或社会关系的异常情况，各方应及时沟通，共同寻求解决办法。
第十一条 请主动配合我院开展的安全教育、巡视、检查、演练等活动，如发现存在安全问题，请及时告知我院，以便及时消除安全隐患。
第四章 健康生活
第十二条 请听从工作人员的指导和建议，配合服务，按照院内作息时间安排生活，做到营养均衡，适度运动，增强体质，健康生活。
第十三条 根据工作人员的建议和您的身体状况选择参加我院组织的活动，保持乐观平和的心态，不攀比，不争强好胜，凡事量力而行，杜绝意外发生。
第五章 和谐相处
第十四条 请自觉维护院区团结。如您与其他入住老年人之间发生争议，请互谅互让，协商解决。如您发现其他入住老年人违规，请及时告知我院。
第六章 责任承担
第十五条 如您和相关人员在我院因故意或过失造成自身人身、财产损害的，应当自行承担责任；如您和相关人员造成我院或第三方损害的，应当依法承担赔偿责任。
第七章 附则
第十六条 本入住须知由我院制定并负责解释。
（机构）
我们已经阅读了上述入住须知，知晓其内容，并承诺严格遵守。特签名确认：
乙方（签名）：
代理人（签名或盖章）：
紧急联系人（签名）：
日期： 年 月 日
附件4
体检报告项目说明
根据合同要求，乙方、代理人应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》，《体检报告》作为本合同附件4留存。
《体检报告》应包含以下内容：
1.科室检查
（1）一般检查；
（2）内科检查；
（3）外科检查；
（4）视力、色觉检查；
（5）耳鼻喉科检查；
（6）口腔科检查;
（7）其他：______________________ 。
2.实验室检查
（1）血常规检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；
（2）尿常规检查：尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等；
（3）肝功检查：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰胺转移酶等；
（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；
（5）血脂检查：甘油三酯、总胆固醇等；
（6）感染检查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒HIV1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等。
3.医技检查
（1）腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾；
（2）心电图；
（3）胸部正位X线。
附件5
老年人能力综合评估结果
|
附件6
设备设施清单
入住老年人姓名： | 入住时间： | 房间号/床号： | ||||
项目 | 名称 | 单位 | 单价 | 数量 | 备注 | |
房间内固定设备 | 空调 | 台 |
|
| 共用 | |
电视机 | 台 |
|
| 共用 | ||
暖气 | 组 |
|
| 共用 | ||
衣柜 | 组 |
|
|
| ||
床头柜 | 个 |
|
|
| ||
电视柜 | 组 |
|
| 共用 | ||
洗漱台 | 个 |
|
| 共用 | ||
坐便器 | 个 |
|
| 共用 | ||
…… |
|
|
|
| ||
房间内可移动设备 | 椅子 | 个 |
|
|
| |
暖壶 | 个 |
|
|
| ||
水杯 | 个 |
|
|
| ||
垃圾桶 | 个 |
|
|
| ||
空调遥控器 | 个 |
|
| 共用 | ||
电视遥控器 | 个 |
|
| 共用 | ||
…… |
|
|
|
| ||
床及床上用品 | 床单 | 个 |
|
|
| |
床垫 | 个 |
|
|
| ||
床褥 | 个 |
|
|
| ||
被罩 | 个 |
|
|
| ||
被芯 | 个 |
|
|
| ||
枕套 | 个 |
|
|
| ||
枕芯 | 个 |
|
|
| ||
| …… |
|
|
|
| |
水电表数值 | 水表 | 吨 |
| 数值 |
| |
电表 | 度 |
| 数值 |
| ||
…… |
|
|
|
| ||
入住老年人或者代理人（签名或盖章）：
日期： 年 月 日
附件7
首次服务项目确认表
乙方姓名 |
| 性别 |
| 房间号/床号 |
|
评估日期 |
| 照料护理等级 |
| ||
代理人姓名 |
| 紧急联系人姓名 |
| ||
基础服务 | |||||
服务项目 | 服务内容 | 备注 | |||
咨询服务 | □入住咨询□法律咨询□心理咨询□医疗咨询 □护理咨询□康复咨询□教育咨询□服务咨询 □其他咨询：______________________ |
| |||
膳食服务 | □食谱定制□营养配餐□食品加工与制作 □其他膳食服务：______________________ |
| |||
送餐服务 | □定期订餐□按时送餐 □其他送餐服务：______________________ |
| |||
医疗服务 | □疾病诊治□健康指导□预防保健、体检 □药事管理□医疗相关风险管理及告知 □转诊转院□其他医疗服务：______________________ |
| |||
慢病管理： □慢病监测□健康咨询□用药指导 □其他慢病管理服务：______________________ |
| ||||
陪同就医服务 | □陪同指定医院就医□协助挂号 □协助完成各项检查□协助取药 □其他陪同就医服务：______________________ |
| |||
心理/精神支持服务 | □情绪疏导□心理支持□危机干预 □老年人家属心理支持服务 □其他心理/精神支持服务：______________________ |
| |||
安全保护服务 | □安全风险评估□安全教育□提供安全设备设置 □其他安全保护服务：______________________ |
| |||
休闲娱乐服务 | □文体活动□棋牌娱乐□健身活动□游艺活动 □影视观看服务□参观游览 □其他娱乐休闲服务：______________________ |
| |||
教育服务 | □读书□讲座□老年大学 □其他教育服务：______________________ |
| |||
委托服务 | □代读、代写书信□代领物品□代缴费用 □其他委托服务：______________________ |
| |||
环境卫生服务 | □机构公共区域清洁 频次：______________________ □老年人居室清洁 频次：______________________ □其他环境卫生服务：______________________ |
| |||
洗涤服务 | □老年人衣物洗涤 频次：______________________ □老年人居室布草洗涤 频次：______________________ □其他洗涤服务：______________________ |
| |||
购物服务 | □代购日常生活物品□陪同外出购物 □协助老年人使用网络购物 □其他购物服务：______________________ |
| |||
维修服务 | □公共设施设备维修□老年人居室设备维修 □其他维修服务：______________________ |
| |||
通信服务 | □提供电话设备□提供互联网上网服务 □其他通信服务：______________________ |
| |||
交通服务 | □提供交通工具运送老年人 □联系交通工具运送老年人 □其他交通服务：______________________ |
| |||
基础设施服务 | □提供居室内基本用电服务 □提供居室内基本用水服务 □提供有线电视收视服务 □提供空调服务 □提供冬季取暖服务 □提供生活饮用水服务 □呼叫应答服务 □其他基础设施服务：______________________ |
| |||
等级护理照料服务 | |||||
生活照料服务 | 个人清洁卫生服务： □洗脸□洗手□洗头□洗脚□按摩□拍背 □协助整理个人物品□清洁整理床铺□更换床单位 □其他个人清洁卫生服务：______________________ |
| |||
穿衣服务： □更换上衣、裤子□协助穿衣□整理衣物 □其他穿衣服务：______________________ |
| ||||
修饰服务： □梳头□剃须□剪指/趾甲□化妆 □其他修饰服务：______________________ |
| ||||
饮食照料服务： □经口喂食或水□鼻胃管喂食或水□协助用膳 □其他饮食服务：______________________ |
| ||||
如厕照料服务： □定时提醒如厕□使用便盆□使用尿壶 □协助入厕排便、排尿 □其他如厕服务：______________________ |
| ||||
口腔清洁服务： □刷牙□漱口□清洁义齿□口腔擦拭 □其他口腔清洁服务：______________________ |
| ||||
皮肤清洁服务： □淋浴□床上擦浴□清洗会阴 □其他皮肤清洁服务：______________________ |
| ||||
体位转移应服务： □进行床上体位转换□床与轮椅转移□床与平车转移□其他体位转移服务：_____________ |
| ||||
便溺照料服务： □协助进行床上排便□人工排便□药物及辅助用品肛注排便□床上排尿□更换一次□性护理垫、更换一次性尿裤□其他便溺服务：______________________ |
| ||||
皮肤护理服务： □卧床老年人预防压疮□老年人皮肤观察 □定时更换体位□清洁皮肤□使用预防压疮的器具 □其他皮肤护理服务：______________________ |
| ||||
□其他生活照料服务：______________________ |
| ||||
老年护理服务 | □老年人综合评估 |
| |||
慢病管理服务： □老年人慢性非传染性疾病情况制定护理计划□实施维持性治疗□观察老年人症状变化、定期检测□生活方式干预□健康教育 □其他慢病管理服务：______________________ |
| ||||
病症护理服务： □常见病症进行观察□按照医嘱针对护理□其他病症护理服务：______________________ |
| ||||
护理技术操作服务： □清洁与舒适管理□营养与排泄护理□常见症状护理□皮肤、伤口、造口护理□气道护理□引流护理□生命体征监测□急救技术□常用标本采集□给药治疗与护理 □其他护理服务：______________________ |
| ||||
□健康指导 □药品管理服务 □其他老年护理服务：______________________ |
| ||||
协助医疗护理服务 | □老年人日常生活观察 □协助或指导老年人使用辅助器具 □化验标本的收集送检 □其他协助医疗护理服务：______________________ |
| |||
康复服务 | □康复评定和制定计划□物理治疗 □作业治疗□言语治疗□中医康复治疗 □其他康复服务：______________________ |
| |||
安宁服务 | □疼痛及其他症状护理服务□舒适照护 □其他安宁服务：______________________ |
| |||
其他 约定服务 |
|
| |||
老年人（签名）______________________
代理人（签名或盖章）______________________
紧急联系人（签名）______________________ 年 月 日 | |||||
注：1．根据乙方的照料护理等级确定相应服务内容。 2．“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打“√”，未选的在“□”内打“×”。 | |||||
附件8
变更事项确认表
乙方：______________________
乙方入住时经评估能力等级为 ,甲方提供的照料护理等级为 。
甲方于______________________对乙方重新进行了评估，重新评估的能力等级为 。根据乙方能力等级变化，需要对乙方的照料护理等级和相关的服务内容进行变更，经双方协商一致，同意变更下列事项，具体变更内容如下：
一、照料护理等级变更
乙方变更后的照料护理等级为 。
二、服务内容变更
1.甲方为乙方新增下列服务内容
______________________
2.甲方不再为乙方提供下列服务
______________________
三、费用变更
养老服务总费用为 元/月，其中：
（1）床位费： 元/月；
（2）服务费： 元/月；
（3）膳食费： 元/月；
（4）其它费用： 费， 元/ （单位）。
费， 元/ 单位）。
乙方或者代理人同意并确认上述变更事项。
乙方或者代理人（签名或盖章）：
日期： 年 月 日
附件9
服务项目及收费标准
|
附件10
国家、行业和北京市地方标准清单
养老机构应按照包括但不限于以下国家、行业和北京市地方标准（以最新版标准为准）提供养老服务。
一、国家标准
GB/T29353养老机构基本规范
GB/T35796养老机构服务质量基本规范
GB/T37276养老机构等级划分与评定
GB38600养老机构服务安全基本规范
二、行业标准
MZ008老年人社会福利机构基本规范
MZ/T032养老机构安全管理
MZ/T132养老机构预防压疮服务规范
MZ/T171养老机构生活照料操作规范
三、北京市地方标准
DB11/T148养老机构服务质量规范
DB11/T149养老机构院内感染控制规范
DB11/T219养老机构服务质量星级划分与评定
DB11/T535社会福利机构安全管理规范
DB11/T1121养老机构社会工作服务规范
DB11/T1122养老机构老年人健康档案技术规范
DB11/T1217养老机构老年人生活照料操作规范
DB11/T1723养老机构心理咨询服务规范
DB11/T3002老年护理常见风险防控要求
DB11/T220养老机构医务室服务规范
DB11/T303养老机构服务标准体系建设指南
DB11/T305养老机构老年人健康评估规范
DB11/T1353养老机构图形符号与标志使用及设置规范
DB11/T1549养老机构康复辅助器具配置基本要求
DB11/T1573养老机构评价指标计算方法
DB11/T1754老年人能力综合评估规范
附件11
安全风险告知书
尊敬的______________________：
您好！
现将老年人常见的安全风险，向您做如下告知：
1.患有心脑血管疾病的老年人，可能发生心脑血管类疾病，如突发性心肌梗塞、脑卒中等，甚至造成死亡。
2.患有骨质疏松等疾病的老年人，可能会因自身行走不稳而跌倒，或在坐立、活动时用力不均等导致软组织损伤、骨折、骨裂等意外，甚至造成死亡。
3.患有脑卒中后遗症、脑萎缩等疾病的老年人，可能会出现吞咽功能障碍，发生噎食、误吸等导致窒息、死亡等意外发生。
4.老年人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，产生自杀/自伤行为，如坠楼、割腕、自缢等。
5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾气暴躁等原因采取极端行为，包括他人产生语言、肢体冲突，采取攻击性或伤害性的行为，导致受伤、死亡等意外。
6.为避免认知症老年人可能出现的意外情况，我院在必要时将对有暴力伤害倾向行为的认知症老年人提供必要的保护性约束措施，但约束可能会导致老年人软组织损伤、皮肤破溃等后果。
7.对于长期卧床的老年人，可能出现不同程度的低蛋白血症或其他疾病，有可能出现皮肤水肿、压疮等。
在配合院内管理服务的同时，您还要注意自我防范，有效避免意外风险事件发生：
1.预防跌倒：
（1）穿戴要合身、合脚，鞋底要防滑，外出或活动时不穿拖鞋。
（2）起床要慢，坐立要稳、弯腰穿鞋要缓。
（3）居室物品放置位置固定、安全的地方，注意观察身边的环境和障碍物，行动要慢，尤其在转身和拐弯时要特别注意。
（4）在光线暗、光滑或不平的地面行走，以及上下台阶时，要小心谨慎。遇到雨、雪、大风等恶劣天气，尽量避免外出。
（5）使用特殊药物或高危药品时（退烧药、降压药、降糖药、睡眠诱导剂、抗心律失常、抗惊厥、抗焦虑、利尿剂等），请听从护理人员的建议，切勿私自服用。
（6）请遵守我院的作息时间，配合照料护理计划的执行。如有需求（包括二便）请及时呼叫护理人员协助。
2.预防坠床
根据院内管理要求放置床挡，不私自拆卸床挡；白天活动时，一侧加床挡；夜间或睡觉时，二侧均要加床挡保护。
3.预防走失
（1）请听从代理人和服务人员的嘱咐，不要独自外出；如需外出时，请通知家人陪同，并随身携带手机便于联系。
（2）请做好请、销假登记，如不能按时回院，请电话告知我院。
4.预防呛咳、噎食
（1）请根据身体状况适量饮水，保持口腔湿润。吃饭/喝水时，要坐起来，或者半卧位（上身与床的角度≥30°）。
（2）进餐时注意力要集中，不要说笑吵闹，不要看电视；吃饭、喝水要慢，每口食物不宜过多，一般以汤匙的1/3食物为宜，稀稠交替，细嚼慢咽。
（3）要吃较软、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物。
（4）坚持做吞咽保健操。
5.预防压疮
（1）如果您长期卧床或者坐轮椅，请经常查看皮肤情况。如皮肤发红或者破损，请及时告知护理人员。
轮椅座位上需增加4～5厘米厚的海绵垫，且每15分钟抬起身体一次，变换身体着力点。
卧床时，至少每2小时翻身一次，更换体位，避免骶尾部长时间受压，可使用充气床垫。
（2）内衣穿着要柔软、棉质、宽松，且勤更换内衣。
（3）床铺要保持清洁、干燥、平整；尽量多活动，不能下地活动的，可在床上进行适当的活动或在护理人员的协助下被动运动，促进血液循环。
（4）适当加强营养，以保持良好身体状况。
出现上述意外情况的，如果我院不存在过错，则我院不承担责任，特此告知。
（机构名称）
我已经阅读了上述安全风险告知书，知悉养老机构提示的上述风险。
乙方或者代理人（签名或盖章）：
日期： 年 月 日
附件12
事项委托协议
甲方：______________________
乙方：______________________
丙方（代理人）:______________________
丁方（紧急联系人）：______________________
为了便利办理乙方在甲方入住期间的日常事宜，及时解决乙方送医治疗的问题，乙方及其代理人和紧急联系人特委托甲方代为办理乙方的相关事项，经与甲方协商一致，订立如下协议，作为养老服务合同的附件：
第一条 日常委托事项
1.委托甲方代为购买日用品；
2.委托甲方代为收发快递；
3.委托甲方代为购买非处方药品。
______________________
第二条 送医治疗委托事项
1.当乙方突发疾病（含危重疾病）或出现身体损伤等紧急情况时，代理人和紧急联系人接到甲方通知后均无法及时赶到甲方的，特此授权甲方立即采取必要救助措施，及时联系120急救车辆送往医院。
2.在乙方需要进行手术、接受特殊检查或者特殊治疗，而乙方又不具备完全民事行为能力或因病无法签署医院的相关同意书、且代理人和紧急联系人均无法及时到场签字的情况下，乙方及其代理人和紧急联系人特此预先授权甲方代为签字，代为签署手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等医院文书。
第三条 甲方的责任
1.代为购买日用品的，应当保存好购物小票、收据或发票，连同所购买的日用品一并及时交给乙方。如有毁损灭失，应当照价赔偿或者承担重新购买的费用。
2.代为收发快递的，应当把收到的快递和交寄的凭单及时交给乙方。
3.代为购买非处方药品的，应当根据乙方或代理人提供的药品清单购买，确保所购药品与药品清单相符。
第四条 乙方及其代理人和紧急联系人的责任
1.委托甲方购买日用品、非处方药品的，应当及时把相关价款付给甲方；委托甲方代发快递的，应当及时把快递费付给甲方。
2.承担乙方就医治疗所发生的全部费用。
3.承担甲方代为签字的手术、特殊检查或者特殊治疗的一切风险和全部后果。
第五条 其他约定
在乙方入住甲方期间，如有其他事项需要委托甲方办理的，双方可以另行订立补充协议。
甲方（盖章）：
乙方（签名）：
代理人（签名或盖章）:
紧急联系人（签名）：
日期： 年 月 日
附件13
药品保管服务须知
尊敬的______________________：
您好！
现将我院有关老年人药品保管服务的相关事项，告知如下：
1.如果老年人不委托我院保管其药品，不接受我院提供的药品保管服务，则由老年人自己保管药品并承担因此可能发生的所有风险和全部后果。
2.如果老年人委托我院保管其药品，则按照约定办理：
(1)我院对老年人的自带药品进行统一管理。
(2)老年人必须向我院提交医疗机构病历、治疗单、底方,由医生转抄、下达至护士执行。需委托管理的注射药品必须出具相关医疗机构的证明书,且在该医疗机构治疗过一次后,方可在我院继续治疗。
(3)老年人和我院服务人员共同清点药品，双方对清点结果签名确认并由我院留存。我院仅对清点清单上的药品提供管理服务。
(4)老年人应保证按照医嘱要求按时用药。
(5)若老年人出现病情变化或自带药物较多出现重复用药时，我院医生有权指导老年人合理用药（包括暂停、调整药品种类和剂量），老年人应予以接受；若不接受，自行承担因此所发生的所有后果。
(6)药品必须包装完好,老年人应当对药品质量、有效期、合法性负责。
(7)自带药品不足的，经我院通知后应当及时补足。因药品补充不及时造成的后果，由老年人负责。
(8)老年人应当按收费标准支付药品管理服务费用。
（机构名称）
我已阅读以上须知。
□同意自行保管药品，自行承担由此产生的所有风险和一切后果。
□同意委托养老机构保管药品，并切实遵守上述约定。
老年人（签名）：
代理人（签名或盖章）：
日期： 年 月 日
附件14
限制外出告知书
尊敬的______________________：
现将我院有关老年人外出事项告知如下：
一、在您入住期间，我院不对您是否具备独自外出能力进行判断，亦不对此承担责任。由您或代理人在以下选项中“二选一”确认（选中的打√，不选的打×）：
□不具备独自外出能力，需限制外出服务管理。
□具备独自外出能力，不需限制外出服务管理。
二、如您不具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“需限制外出”服务管理。我院对您外出进行统一管理。您外出必须指定陪同人员（如家属等），且每次外出须由您或代理人提前通知我院，陪同人员应在您外出及返回时登记。
三、如您具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“不需限制外出”服务管理。您每次外出，应在外出及返回时登记。
四、如果您患有认知症等疾病，我院统一实行“限制外出”服务管理。但是如您或代理人拒绝我院为您提供限制外出管理服务的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任。
五、无论您是否具备独自外出能力、外出是否进行登记，如您外出期间发生事故（包括但不限于摔伤、走失、财物丢失）、突发疾病、遭受人身损害、死亡或者造成他人损害的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任。
（养老机构名称）
我们特此确认：已阅读了上述限制外出告知书，如果出现告知书中所明示的养老机构免责事由，则全部责任和后果均由我们自行承担，养老机构无需承担。
乙方（签名）： 代理人（签名或盖章）：
日期： 年 月 日
附件15
拒绝转院治疗风险告知书
尊敬的______________________：
因我院医疗条件有限，根据您目前的疾病状况，应当及时转院治疗。现将相关风险告知如下：
如果拒绝转院治疗，您可能产生的风险包括但不限于：贻误老年人诊疗时机，加剧健康状况恶化，严重损害您的身心健康，甚至可能因此致残致死。
______________________
（养老机构名称）
我们特此确认：已阅读了上述风险告知书，知晓拒绝乙方转院治疗可能产生的风险。我们不同意对乙方转院治疗，我们自愿承担由此产生的全部风险和后果。
乙方（签名）：
代理人（签名或盖章）：
紧急联系人（签名）：
日期： 年 月 日
附件16
物品保管协议
保管方(甲方)：______________________（机构名称）
委托方(乙方)：______________________（老年人）
代理人：______________________
甲、乙双方协商一致，就甲方在乙方入住期间为乙方保管物品的事宜，达成如下协议：
一、物品的名称、数量、有效期、包装状况等：
______________________
二、保管期限：自 年 月 日至 年 月 日止。
三、物品的交付：乙方把物品交给甲方，双方当场查验清点，填写物品清单，并签字确认。
四、保管责任：
1.甲方指定专人保管，在保管期间若发生物品丢失、变质，由甲方承担赔偿责任。
2.乙方隐瞒物品的瑕疵或者因物品的原因导致变质、失效、过期或者毁损灭失的，由乙方自担责任，甲方不承担责任。
五、本协议自双方盖章、签字之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方(盖章)：______________________ 乙方(签名)：______________________
代理人（签名或盖章）：______________________
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日